"*" geeft vereiste velden aan Gegevens cliënt* geeft vereiste velden aanNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Telefoon*E-mailadres* Gegevens artsenNaam tandarts*Plaats tandarts*Telefoonnummer tandartsEmail tandartsNaam huisarts*Plaats huisarts*Telefoonnummer huisartsEmail huisartsNaam specialistPlaats specialistTelefoonnummer specialistEmail specialistGezondheidsvragenlijst1- Gebruikt u dagelijks medicijnen?* Ja Nee Zo ja: voor het hart tegen hoge bloeddruk voor bloedverdunning voor suikerziekte andere hormonen penicilline of antibiotica verdovende middelen, drugs medicijnen tegen epilepsie aspirine of andere pijnstillers loopt u bij de trombosedienst? tegen gewrichtspijnen of reuma prednison of andere corticosteroïden medicijnen tegen kanker / bloedcellen medicijnen tegen chronische bronchitis kalmerende middelen of slaaptabletten andere medicijnen Wij verzoeken u een overzicht van uw medicijnen op te vragen bij uw apotheek en deze aan ons te overhandigen.2 – Heeft u de afgelopen weken nog antibioticum gebruikt?* Ja Nee Welk antibioticum?*3 – Heeft u een hartinfarct gehad?* Ja Nee Ondervindt u daarvan nog steeds klachten?* Ja Nee Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee Hebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan?* Ja Nee Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?* Ja Nee Wordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja Nee 4 – Heeft u pijn op de borst of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?* Ja Nee Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee Heeft u ook klachten in rust?* Ja Nee Nemen de klachten de laatste tijd toe?* Ja Nee 5 – Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?* Ja Nee Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?* Ja Nee Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja Nee Heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?* Ja Nee Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?* Ja Nee 6 – Heeft u een kunstheup, kunsthartklep of heeft u een vaatprothese?* Ja Nee Sinds wanner heeft u een kunstheup, kunsthartklep of vaatprothese*Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?* Ja Nee 7 – Heeft u acuut / chronische reuma gehad?* Ja Nee Chronisch of acuut?* Chronisch Acuut 8 – Heeft u een hoge bloeddruk gehad?* Ja Nee Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?* Ja Nee Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?* Ja Nee Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?* Ja Nee Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?* Ja Nee 9 – Heeft u last van hartzwakte?* Ja Nee Hebt u ’s avonds gezwollen enkels?* Ja Nee Moet u ’s nachts meer dan 2 x urineren?* Ja Nee Slaapt u ’s nachts met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt?* Ja Nee Wordt u ’s nachts kortademig wakker?* Ja Nee Moet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?* Ja Nee 10 – Heeft u last van hyperventileren?* Ja Nee Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandheelkundige of medische behandelingen?* Ja Nee 11 – Is bij u een afwijkende bloedingsneiging vastgesteld?* Ja Nee Gebruikt u aspirine?* Ja Nee Gebruikt u bloedverdunners?* Ja Nee Welke bloedverdunners?*Bloed u langer dan een uur na verwonding of ingrepen?* Ja Nee Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?* Ja Nee Heeft u of één van uw familieleden een bloedstollingsziekte?* Ja Nee 12 – Heeft u slechte longen?* Ja Nee Bent u kortademig bij tradlopen na ongeveer 20 treden?* Ja Nee Bent u kortademig bij het aankleden?* Ja Nee 13 – Heeft u een verlamming (beroerte, attaque) of spraakstoornis gehad?* Ja Nee Heeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?* Ja Nee Duurden de klachten korter dan 24 uur?* Ja Nee 14 – Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?* Ja Nee Wisselt u regelmatig van medicijnen?* Ja Nee Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?* Ja Nee 15 – Heeft u astma?* Ja Nee Heeft u daar nu last van?* Ja Nee Gebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee 16 – Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?* Ja Nee Waarvoor bent u allergisch?*Wordt u voor de allergie met medicijnen behandeld?* Ja Nee Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?* Ja Nee Is de allergie opgetreden na gebruik van penicilline of antibiotica?* Ja Nee 17 – Heeft u suikerziekte?* Ja Nee Gebruikt u insuline?* Ja Nee Gebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee Bent u vaak “ontregeld” (hypo / hyperglycaemie)?* Ja Nee Wordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?* Ja Nee 18 – Is er bij u een afwijking aan de schildklierfunctie vastgesteld?* Ja Nee Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?* Ja Nee Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?* Ja Nee Wordt u hiervoor behandeld of gecontroleerd?* Ja Nee Gebruikt u hiervoor medicijnen?* Ja Nee 19 – Heeft u last van slaapapneu?* Ja Nee Bent u hiervoor onder behandeling?* Ja Nee Heeft u een slaapbeugel?* Ja Nee 20 – Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel aan hoofd en/of hals gebied?* Ja Nee Wanneer was dat?*21 – Gebruikt u alcohol?* Ja Nee Wat drinkt u?*Hoeveel drinkt u?*22 – Bent u zonder dieet, het laatste jaar meer dan 5 kg afgevallen bij een normale eetlust?* Ja Nee 23 – Lijdt u op dit moment, of heeft u in het verleden geleden aan:* Chonische leverziekte (langer dan 6 maanden)? Darmaandoeningen met klachten van diarree (langer dan 6 maanden)? Chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt? Bloedarmoede? Lymfeklier- of bloedziekte? Een besmettelijke ziekte (bv. Hepatitis B of C, HIV, ziekte van Pfeiffer of (open) Tuberculose? Of anders? Geen van allen Welke besmettelijke ziekte?*24 – Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandelingen?* Ja Nee Aard van de complicaties*25 – Heeft u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen?* Ja Nee Aard van de problemen*Bij welke medicijnen?*26 – Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een huisarts of specialist?* Ja Nee Aard van de klachten*Welke specialist?*27 – Bent u op dit moment zwanger?* Ja Nee Hoeveel weken?*28 – Rookt u of heeft u gerookt?* Ja Nee Wat rookt u?* Sigaret Pijp Sigaar Joint Hoeveel rookt u?* Minder dan 10 per dag Meer dan 10 per dag Meer dan 20 per dag Gestopt sinds*Hoelang heeft u gerookt?*29 – Heeft u last van een slechte adem?* Ja Nee Merkt u dat zelf?* Ja Nee Hebben anderen hier wel eens een opmerking over gemaakt?* Ja Nee 30 – Leeft/werkt u onder stressvolle omstandigheden?* Ja Nee Wat is de oorzaak?*31 – Gebruikt u medicijnen tegen ernstige botontkalking (osteoporose)?* Ja Nee Welk type medicijn?*Welke dosis?*Manier van toedienen*Duur van de behandeling*Wat zijn uw verwachtingen en/of wensen m.b.t. de behandeling?*Als u denkt dat er nog iets niet aan de orde is geweest dan kunt u dat hieronder vermelden*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierE-mailadres praktijk * Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld CAPTCHADit formulier wordt beveiligd verstuurdDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierPagina
